I. Khái niệm
Rối loạn Tăng động giảm chú ý (ADHD) đặc trưng bởi sự giảm duy trì chú ý và tăng mức độ xung động ở trẻ em hoặc vị thành niên so với trẻ cùng lứa tuổi và mức độ phát triển.
ADHD không được chẩn đoán khi triệu chứng xảy ra ở trẻ em, trẻ vị thành niên hoặc người trưởng thành mắc rối loạn phát triển lan tỏa, TTPL hoặc rối loạn loạn thần khác.
II. Chẩn đoán xác định
1. Nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán
- Phải có cả hai tiêu chuẩn giảm chú ý và tăng động - xung động.
- Cả hai rối loạn đều xuất hiện sớm trước 5 tuổi (ICD – 10), trước 7 tuổi (DSM – IV) và biểu hiện phải rõ rệt so với độ tuổi và thời kỳ phát triển.
- Các rối loạn đó phải lan tỏa trong nhiều môi trường (gia đình, nhà trường, xã hội) và kéo dài ít nhất 6 tháng.
- Phải có bằng chứng rõ ràng các rối loạn này ảnh hưởng bất lợi cho hoạt động xã hội, ảnh hưởng đến quan hệ bàn bè giảm sút khả năng học tập, trở ngại trong những việc làm phù hợp với tuổi phát triển.
- Các rối loạn đó không phải do tự kỷ, tâm thần phân liệt hay các rối loạn liên quan đến sức khỏe tâm thần khác như: rối loạn cảm xúc, lo âu, rối loạn phân ly, rối loạn nhân cách…)
2. Các tiêu chuẩn chẩn đoán
Chẩn đoán tăng động giảm chú ý theo tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-TR-IV như sau:
a. Giảm chú ý: có 6 (hoặc nhiều hơn) trong các triệu chứng sau của giảm chú ý, biểu hiện kéo dài ít nhất 6 tháng với mức độ làm trẻ thích ứng kém hoặc không phù hợp với mức phát triển tâm thần:
1. Thường không thể chú ý kỹ lưỡng vào các chi tiết, hoặc phạm những lỗi do cẩu thả trong học tập, trong công việc hoặc trong các hoạt động khác.
2. Thường khó khăn duy trì sự chú ý trong nhiệm vụ hoặc trong các hoạt động chơi.
3. Thường biểu hiện dường như không lắng nghe những gì người khác nói trực tiếp với trẻ .
4. Thường không thể làm theo toàn bộ những chỉ dẫn hoặc không hoàn thành bài tập, công việc trong gia đình, những nhiệm vụ ở nơi làm việc (không phải vì hành vi chống đối hoặc không hiểu được các chỉ dẫn).
5. Thường khó khăn trong cách tổ chức công việc và các hoạt động.
6. Thường tránh né, không thích hoặc miễn cưỡng thực hiện các nhiệm vụ đòi hỏi phải duy trì những nỗ lực tinh thần (như làm bài tập trường hoặc ở nhà).
7. Thường đánh mất những vật dụng cần thiết (như vở bài tập ở trường, bút chì, sách, đồ chơi và các dụng cụ khác).
8. Thường dễ bị sao nhãng bởi những kích thích bên ngoài.
9. Thường quên các hoạt động hằng ngày.
b. Tăng hoạt động: có 6 (hoặc nhiều hơn) trong các triệu chứng của tăng hoạt động – xung động phải xuất hiện ít nhất 6 tháng với mức độ làm trẻ thích ứng kém hoặc không phù hợp với mức độ phát triển tâm thần.
Tăng động:
1. Cử động chân tay liên tục hoặc không ngồi yên.
2. Rời khỏi chỗ trong lớp hoặc trong các tình huống khác mà cần phải ngồi yên một chỗ.
3. Thường chạy quanh hoặc leo trèo quá mức trong các tình huống mà điều đó là không thích hợp (ở thanh thiếu niên, có thể chỉ biểu hiện cảm giác bồn chồn).
4. Thường khó khăn trong khi chơi hoặc gặp khó khăn trong các hoạt động yêu cầu giữ yên lặng.
5. Thường hoạt động liên tục hoặc hoạt động như được “gắn động cơ”.
Xung động:
1. Thường buột miệng nói câu trả lời trước khi các câu hỏi được đặt ra hoàn chỉnh
2. Thường không thể khó khăn chờ đợi theo hàng hoặc chờ đến lượt trong các trò chơi lần lượt hoặc trong các tình huống sinh hoạt nhóm.
3. Thường ngắt lời hoặc xâm phạm vào vấn đề của người khác (Ví dụ: xen vào cuộc nói chuyện của người khác hoặc các trò chơi của trẻ khác).
III. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu thường quy
- Điện não đồ, lưu huyết não, …
- Trắc nghiệm tâm lý: WICS, WAIS, Vanderbitl, RAVEN, ...
- Các xét nghiệm chuyên khoa khác.
IV. Điều trị
1. Hóa dược
Hóa dược được xem là lựa chọn hàng đầu của điều trị ADHD.
a. Các thuốc kích thích thần kinh trung ương:
- Methylphenidate
+ Các loại thuốc: Ritalin (5mg, 10 mg), Ritalin-SR (20mg), Ritalin-LA (5 mg, 10 mg), Metadate ER (10mg), Concerta (18 mg).
+ Được chỉ định cho trẻ từ 6 tuổi trở lên.
+ Thuốc dạng tác dụng thông thường ngày uống 2 đến 3 lần vì tác dụng chỉ kéo dài trong vòng 2 đến 3 giờ. Loại tác dụng kéo dài chỉ dùng 1 lần/ ngày.
+ Liều lượng và cách dùng: với loại thường Ritalin liều khởi đầu 5mg uống 2 đến 3 lần/ngày. Cứ mỗi 3 ngày tăng liều từ 5 đến 10mg cho đến liều có tác dụng. Liều tối đa không quá 60mg/ngày.
+ Loại tác dụng kéo dài: Concerta, dùng vào buổi sáng.
Trẻ 6-12 tuổi liều khởi đầu 18mg 1 ngày, khoảng liều tăng dần từ 18-54 mg.
Thiếu niên từ 13-17 tuổi liều khởi đầu 18mg/1 ngày, khoảng liều 18-72 mg/1 ngày (không quá 2mg/1kg )
Người lớn 18-65 tuổi: Liều khởi đầu 18 mg hay 36 mg/ngày. Khoảng liều 18-72mg /1 ngày
- Dextroamphetamin
+ Các loại thuốc: Dexedrin (5 mg,10 mg), Dextrostat (5, 10 mg), Adderall (5, 10 mg), Adderall XR (10 mg), Lisdexamphetamin (30 mg).
+ Dùng cho trẻ em trên 6 tuổi.
Khởi đầu 2,5mg 2 lần/ngày. Tăng 2,5 đến 5mg mỗi tuần đến liều tối đa 20mg/ngày.
Liều thông thường 5 - 20mg/ngày 2/ Dextroamphetamine:
Gần đây cũng được dùng điều trị Rối loạn giảm chú ý - Tăng động cho trẻ từ 3 tuổi trở lên.
Thời gian bán hủy dài hơn Methylphenidate nhưng loại thường vẫn phải uống nhiều lần trong ngày. Dạng tác dụng kéo dài cho phép sử dụng ngày một lần.
Liều lượng và cách dùng:
+ Đối với loại thường trẻ từ 3 đến 5 tuổi. Liều khởi đầu từ 2,5mg/ngày cứ mỗi tuần tăng thêm 2,5mg.
+ Trẻ trên 6 tuổi. Liều khởi đầu 5mg/ngày mỗi tuần tăng 5mg Liều thông thường 2,5 đến 40mg/ngày chia làm 2 - 3 lần
Adderall (Dextroamphetamine + Amphetamine):
+ Liều khởi đầu 2,5mg 2 lần/ngày.
+ 3 - 7 ngày tăng thêm 2,5 đến 5mg cho đến 30mg/ngày.
+ Người lớn có thể lên đến 40mg/ngày.
+ Adderall XR 10 - 30mg/ngày
Tác dụng phụ thường gặp ở các thuốc kích thích tâm thần: Loạn nhịp tim, giảm ngon miệng, sụt ký, mất ngủ, bồn chồn, đau đầu, đau bụng, mẫn ngứa da và Tic.
Khoảng 80 đến 90% bệnh nhân đáp ứng với Methylphenidate và Dextroamphetamine.
b. Các thuốc không kích thần
+ Atomoxetin HCl (Stratera) 10 mg 40 - 80 mg/ngày
+ Bupropion (Wellbutrin) 75, 100mg 150 - 300 mg/ngày
+ Venlafaxin 37,5 mg 37,5 - 150 mg/ngày
+ Clonidin 0,1 mg 0,05 - 0,1 mg/ngày
Chú ý: trước và trong quá trình cần kiểm tra kỹ lưỡng về toàn trạng cơ thể, mạch huyết áp, chiều cao, cân nặng.
c. Các thuốc khác
Đối với các trường hợp có các rối loạn tâm thần khác kèm theo như: trầm cảm, rối loạn hành vi, … cần cân nhắc lựa chọn them các thuốc chỉnh khí sắc, chống trầm cảm kết hợp với các thuốc trên để điều trị cho thích hợp.
2. Can thiệp tâm lý xã hội
2.1. Can thiệp nội trú:
- 10 buổi trị liệu/ 1 đợt can thiệp (2 tuần), mỗi buổi kéo dài 2 giờ.
- Liệu pháp trị liệu nhóm: can thiệp cho 1 nhóm gồm 4-5 trẻ bị ADHD.
- 9 test tâm lý.
- Tư vấn gia đình.
2.2. Can thiệp ngoại trú:
Hướng dẫn cha mẹ can thiệp sớm cho trẻ tại nhà:
- Luôn đưa ra các quy tắc cụ thể, rõ ràng, ngắn gọn. Trẻ cần hiểu rõ, chính xác cha mẹ mong muốn gì ở mình.
- Hãy giao việc cho trẻ, điều này giúp trẻ có cảm giác về trách nhiệm và nâng cao lòng tự trọng của trẻ.
- Lập một danh sách những việc phải làm để giúp trẻ nhớ.
- Thói quen là điều đặc biệt quan trọng đối với trẻ
- Tìm điểm mạnh của trẻ để khuyến khích, động viên trẻ.
- Chấp nhận một số hạn chế của trẻ để thông cảm, tránh chế giễu trẻ.
- Thường xuyên nói trẻ rằng bạn yêu và luôn sẵn sàng giúp đỡ trẻ.
- Tạo cho trẻ chú ý nghe nhìn khi bạn nói
- Nên cho trẻ chơi trò chơi tĩnh đòi hỏi tư duy, tránh chơi game, trò bạo lực.
- Cho trẻ tham gia thể dục, thể thao vừa sức.
- Luôn nhắc trẻ luật lệ, nội quy trước khi đên nơi công cộng.
- Thái độ luôn kiên trì, khi dứt khoát, đôi khi ra lệnh. Giao việc có phần thưởng tích cực mỗi khi trẻ làm một điều đúng đắn.
- Nếu trẻ mắc lỗi cần kiên trì nhắc nhở, giải thích, kiểm soát hành vi. Nếu không sửa lỗi có thể phạt bằng hình thức phù hợp như mất quyền lợi, thời gian tách biệt … Tránh đánh mắng trẻ.
