CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
………………, ngày …… tháng …… năm...........
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP LẠI SỔ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ ĐỘNG KINH – TÂM THẦN
Kính gửi: Bệnh viện tâm thần tỉnh Vĩnh Phúc.
Tên tôi là: ……………………………………Nam/nữ: .......…… Năm sinh:...........
Địa chỉ: .......................................................................................................................
Là……………của bệnh nhân………………………..Căn bệnh……………………
Số sổ cũ:...............................cấp ngày.........tháng.......năm 20.........do bệnh viện tâm thần Vĩnh Phúc cấp.
Được điều trị ngoại trú từ ngày …..../…..../20..... đến ngày …...../…...../20.......
Tại Trạm Y tế xã, phường, thị trấn………..… huyện, thị……….… tỉnh Vĩnh Phúc
Lý do cấp lại sổ: ..........................................................................................................
Đề nghị bệnh viện cấp lại sổ điều trị ngoại trú cho………….tôi để thuận tiện khi đi khám chữa bệnh lĩnh thuốc.
Xin trân trọng cảm ơn!
XÁC NHẬN CỦA TRẠM Y TẾ |
…………, ngày…. tháng…. năm 201... NGƯỜI ĐỀ NGHỊ |
XÁC NHẬN CỦA TTYT HUYỆN